料金表（若返り）

初診・再診料: 0円（税込）

カウンセリング料: 0円（税込）

自由診療専門です: 当院の治療はすべて保険適用外の自由診療（自費診療）です。
記載価格について: 記載価格は税込標準料金です。患者様の状態によっては別途お見積となる場合がございます。
モニター募集について: 施術により実施有無・募集条件が異なります。詳しくはお問い合わせください。

フェイスリフトフェイスリフト

※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。

ネオパーフェクトリフトこめかみ～耳の前～耳の下から後ろ	649,000 円（税込）
ワイドリフトこめかみ下部～耳の前～耳の下から後ろ	539,000 円（税込）
ストレートリフトこめかみ下部～耳の前～耳の下	473,000 円（税込）
こめかみリフトこめかみ上部～下部	407,000 円（税込）

備考

男性のフェイスリフトは、骨格や皮膚の厚みの違いにより施術に必要な時間や技術が異なるため、追加一律66000円となります。（戸籍上の性別で判断します）

オプション
フォルムカット	66,000 円（税込）
ネックリフト	99,000 円（税込）

ショッピングリフト（フェアリフト）	24本	99,000 円（税込）
50本まで	165,000 円（税込）

シルエットリフト（Vリフト）	1本	99,000 円（税込）

TESSリフト※	4本	セット料金 171,600 円（税込） 1本あたり 42,900 円（税込）
6本	セット料金 244,200 円（税込） 1本あたり 40,700 円（税込）
8本	セット料金 316,800 円（税込） 1本あたり 39,600 円（税込）
10本	セット料金 363,000 円（税込） 1本あたり 36,300 円（税込）
追加1本	セット料金 33,000 円（税込）

隆鼻術	236,500 円（税込）
鼻尖形成＋鼻中隔延長	236,500 円（税込）
鼻尖形成＋鼻中隔延長＋隆鼻	346,500 円（税込）

ハイフハイフ

※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。

ウルセラ
全顔（目の上＋フェイスライン＋頬＋アゴ）		通常 242,000 円（税込） W照射 308,000 円（税込）
全顔（フェイスライン＋頬＋アゴ）		198,000 円（税込）
目の上	10shot	66,000 円（税込）
フェイスライン＋アゴ	60shot	107,800 円（税込）
頬	80shot	107,800 円（税込）

ウルトラセルZi
顔全体（目の上＋フェイスライン＋頬＋アゴ）	150shot 154,000 円（税込）
顔全体（頬＋フェイスライン＋あご）	100shot 110,000 円（税込）
目のたるみ（上または下）	49,500 円（税込）
頬のたるみ	66,000 円（税込）
フェイスライン＋あご	77,000 円（税込）

しわ・たるみ注入治療しわ・たるみ注入治療

※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。

注入（ヒアルロン酸）

ヒアルロン酸
ジュビダームビスタ（米・アラガン）	ボリューマXC	1本 (1cc) 77,000 円（税込）追加1本 66,000 円（税込）
ジュビダームビスタ（米・アラガン）	ボリフトXC	1本 (1cc) 77,000 円（税込）追加1本 66,000 円（税込）
ニューラミス（韓・Meditox）	リドカイン	1本 (1cc) 44,000 円（税込）追加1本 33,000 円（税込）
クレヴィエル（韓・エストラ）	コントア	1本 (1cc) 88,000 円（税込）

備考

対象部位：顔全般（額・こめかみ・涙袋・目の下・鼻・頬・顎・しわ等）

ヒアルロン酸溶解
ヒアルロン酸溶解注射	55,000 円（税込）

注入（ボツリヌストキシン）

ボトックスビスタ（米・アラガン）	1部位 16,500 円（税込）追加1部位 13,200 円（税込）特定部位 22,000 円（税込）
LINETOX （韓国製）	1部位 7,700 円（税込）追加1部位 7,150 円（税込）特定部位 9,900 円（税込）

備考

対象部位：額・眉間・目尻・目の下・鼻根・バニーライン・口上・顎
特定部位：小鼻・ガミースマイル・人中・口角
使用量（単位）：10～15単位を目安に症状にあわせて注入します。ご希望単位数での治療は行っておりません。
料金は部位毎にかかります。特定部位に割引はありません。

高容量部位
エラ	50単位	LINETOX 13,200 円（税込） 2倍量 LINETOX 18,700 円（税込）ボトックス 27,500 円（税込） 2倍量ボトックス 44,000 円（税込）
広頚筋（首）	100単位	LINETOX 28,600 円（税込）ボトックス 52,800 円（税込）
頭皮	100単位	LINETOX 38,500 円（税込） 2倍量 LINETOX 72,600 円（税込）ボトックス 57,200 円（税込） 2倍量ボトックス 104,500 円（税込）
肩	100単位	LINETOX 38,500 円（税込） 2倍量 LINETOX 72,600 円（税込）ボトックス 57,200 円（税込） 2倍量ボトックス 104,500 円（税込）
両脇	100単位	LINETOX 20,900 円（税込）ボトックス 57,200 円（税込）
手のひら	100単位	LINETOX 38,500 円（税込）ボトックス 60,500 円（税込）
ふくらはぎ	100単位	LINETOX 38,500 円（税込） 2倍量 LINETOX 55,000 円（税込）ボトックス 60,500 円（税込） 2倍量ボトックス 99,000 円（税込）
足の裏	100単位	LINETOX 38,500 円（税込）ボトックス 60,500 円（税込）

備考

使用量（単位）：適応・ご希望により標準量または2倍量で注入します。単位量は目安となり状態により前後する場合があります。

目元の若返り目元の若返り

※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。

上眼瞼陥凹修正術上瞼のくぼみ取り挙筋法	軽度挙筋固定法（2点留め）	片目 79,200 円（税込）両目 132,000 円（税込）
上眼瞼陥凹修正術上瞼のくぼみ取り挙筋法	中等度挙筋固定法（3点留め）	片目 105,600 円（税込）両目 176,000 円（税込）

上眼瞼除皺術上瞼のたるみ取り・上瞼のたるみ取り挙筋法	軽度挙筋固定法（2点留め）	片目 79,200 円（税込）両目 132,000 円（税込）
	中等度挙筋固定法（3点留め）	片目 105,600 円（税込）両目 176,000 円（税込）
	切開法	片目 165,000 円（税込）両目 275,000 円（税込）

眉下切開眉下リフト	スタンダード	片目 165,000 円（税込）両目 275,000 円（税込）
眉下切開眉下リフト	ロング	片目 198,000 円（税込）両目 330,000 円（税込）

下眼瞼徐皺・脂肪除去下眼瞼たるみ取り		片目 165,000 円（税込）両目 275,000 円（税込）
下眼瞼徐皺・脂肪除去下眼瞼たるみ取り	筋弁骨膜固定	片目 231,000 円（税込）両目 385,000 円（税込）

経結膜脱脂下瞼のたるみ・くま・くぼみ取り		片目 151,800 円（税込）両目 253,000 円（税込）

眼瞼下垂	非切開法	片目 178,200 円（税込）両目 297,000 円（税込）
眼瞼下垂	切開法	片目 231,000 円（税込）両目 385,000 円（税込）

備考

保証について：上眼瞼陥凹修正術、上眼瞼除皺術挙筋固定法は5年保証です。

オプション

細い糸に変更		片目 11,000 円（税込）両目 22,000 円（税込）
中糸吸収糸に変更		片目 19,800 円（税込）両目 33,000 円（税込）

肌治療肌治療

※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。

イオン導入	標準料金 7,700 円（税込）コース 5回 24,750 円（税込）

ダーマペン4	26,400 円（税込）

ヴェルベットスキン	30,800 円（税込）

IPL（セレックＶ）	標準料金 11,000 円（税込）コース 5回 49,500 円（税込）

ＱスイッチYagレーザー（メドライトC6）	2mm以下	6,600 円（税込）
	5mm以下	13,200 円（税込）
	8mm以下	19,800 円（税込）
	10mm以下	24,200 円（税込）

レーザートーニング（メドライトC6）	顔全体1パス	初回 18,150 円（税込）コース 5回 84,700 円（税込）
レーザートーニング（メドライトC6）	イオン導入付	標準料金 21,780 円（税込）コース 5回 102,850 円（税込）

内服・処方薬・サプリメント

トランサミン	56錠	5,500 円（税込）
シーピー	84包	2,200 円（税込）
HQスティック	1本	5,500 円（税込）
ミノサイクリン	14日分	3,300 円（税込）
ニキビ用漢方	14日分	3,300 円（税込）
腫れ・浮腫用漢方	7日分	2,200 円（税込）
腫れ・浮腫用漢方	14日分	4,400 円（税込）

麻酔麻酔料金

静脈麻酔	フェイスリフト・脂肪吸引	66,000 円（税込）
静脈麻酔	その他	44,000 円（税込）

マスク麻酔（眠る麻酔）		33,000 円（税込）

クリーム麻酔	3,300 円（税込）

メニュー記載の費用のほか、指定メニューでは麻酔代を別途頂戴しています。
痛みがご不安な方は事前にご相談ください。できる限りご要望に対応いたします。

お支払い方法について

現金一括払い

現金でのお支払いは一括のみとさせていただいております。分割でのお支払いをご希望の場合は、他のお支払い方法をご検討ください。

クレジットカード一括払い

VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERSなど、各種クレジットカードによる一括払いがご利用いただけます。
分割払いやリボ払い、ボーナス払いをご希望の場合は、ご利用のカード会社へ直接お問い合わせいただくことで変更できる場合があります。
あらかじめ限度額や支払条件をご確認いただくと安心です。

銀行デビットカード

銀行デビットカードは、銀行や郵便局のキャッシュカードでお支払いが可能な仕組みです。
カードに該当マークがあればご利用いただけます。
お支払い時にご指定の口座から即時に代金が引き落とされますので、あらかじめ残高のご確認をお願いいたします。

医療ローン

医療ローンでは、毎月の均等払いのほか、ボーナス併用払いも可能です。
分割回数は最大60回まで対応しており、月々のご予算に合わせて無理のないお支払いプランをご提案いたします。
ご利用には信販会社による審査が必要となります。審査・手続きにお時間をいただくため、ご予約時に医療ローンご希望の旨をお知らせいただけますとスムーズです。
お申し込みは秘密厳守で、ご家族に知られずにご利用いただくことも可能です。
学生・専業主婦・年金受給者の方もご利用いただけます（※18歳以上・高校生不可）。

お申し込みに必要なもの

1. 身分証明書
運転免許証・パスポート・健康保険証のいずれか1点（※現住所と一致しているかご確認ください）。
学生の方は学生証もご持参ください。
上記以外の場合は、金融機関発行のクレジットカードまたはキャッシュカードを2枚ご提示ください。

2. 銀行通帳（郵便口座も可）
毎月の引き落としに使用する口座番号を確認させていただきます。

3. 銀行届出印
銀行口座に登録されている印鑑をご用意ください。

未成年の方へ

未成年の方が手術や処置を受けられる場合には、親権者の同意が必要です。
以下の「保護者承諾書」をご持参いただくか、親権者とご来院ください。

保護者承諾書
（未成年者用）

保護者承諾書をダウンロード・印刷できない場合は、以下の内容を用紙にご記入の上ご持参ください。【記入例】

承諾書

（治療を受ける方のご氏名）●●●●が
（手術・治療名）●●●●●●●●●●●をフェアクリニック川口で受けることを承諾します。

書類作成日　●●●●年●月●日

保護者氏名　●●●●

（印鑑）

治療を受ける方との続柄　●●

ご住所　●●県●●市●●●●

お電話番号　●●●-●●●●-●●●●

カテゴリから料金を調べる

ヒアルロン酸
ジュビダームビスタ（米・アラガン）	ボリューマXC	1本 (1cc) 77,000 円（税込）追加1本 66,000 円（税込）
ジュビダームビスタ（米・アラガン）	ボリフトXC	1本 (1cc) 77,000 円（税込）追加1本 66,000 円（税込）
ニューラミス（韓・Meditox）	リドカイン	1本 (1cc) 44,000 円（税込）追加1本 33,000 円（税込）
クレヴィエル（韓・エストラ）	コントア	1本 (1cc) 88,000 円（税込）

ボトックスビスタ（米・アラガン）	1部位 16,500 円（税込）追加1部位 13,200 円（税込）特定部位 22,000 円（税込）
LINETOX （韓国製）	1部位 7,700 円（税込）追加1部位 7,150 円（税込）特定部位 9,900 円（税込）

上眼瞼陥凹修正術上瞼のくぼみ取り挙筋法	軽度挙筋固定法（2点留め）	片目 79,200 円（税込）両目 132,000 円（税込）
上眼瞼陥凹修正術上瞼のくぼみ取り挙筋法	中等度挙筋固定法（3点留め）	片目 105,600 円（税込）両目 176,000 円（税込）

上眼瞼除皺術上瞼のたるみ取り・上瞼のたるみ取り挙筋法	軽度挙筋固定法（2点留め）	片目 79,200 円（税込）両目 132,000 円（税込）
	中等度挙筋固定法（3点留め）	片目 105,600 円（税込）両目 176,000 円（税込）
	切開法	片目 165,000 円（税込）両目 275,000 円（税込）

眉下切開眉下リフト	スタンダード	片目 165,000 円（税込）両目 275,000 円（税込）
眉下切開眉下リフト	ロング	片目 198,000 円（税込）両目 330,000 円（税込）

フェイスリフトフェイスリフト

糸リフト糸リフト

ハイフハイフ