承諾書
（治療を受ける方のご氏名）●●●●が
（手術・治療名）●●●●●●●●●●●をフェアクリニック川口で受けることを承諾します。
（手術・治療名）●●●●●●●●●●●をフェアクリニック川口で受けることを承諾します。
書類作成日 ●●●●年●月●日
保護者氏名 ●●●●
（印鑑）
治療を受ける方との続柄 ●●
ご住所 ●●県●●市●●●●
お電話番号 ●●●-●●●●-●●●●
料金表（目・鼻・輪郭など）
EYE/NOSE/FACE
- 初診・再診料
- 0円（税込）
- カウンセリング料
- 0円（税込）
- 自由診療専門です
- 当院の治療はすべて保険適用外の自由診療（自費診療）です。
- 記載価格について
- 記載価格は税込標準料金です。患者様の状態によっては別途お見積となる場合がございます。
- モニター募集について
- 施術により実施有無・募集条件が異なります。詳しくはお問い合わせください。
二重まぶた 二重まぶた
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
| 瞼板埋没法 | 1点留め |
片目
19,800
円（税込）
両目
33,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| 2点留め |
片目
46,200
円（税込）
両目
77,000
円（税込）
|
| 挙筋埋没法 | 2点留め |
片目
66,000
円（税込）
両目
110,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| 3点留め |
片目
99,000
円（税込）
両目
165,000
円（税込）
|
| 全切開法 |
片目
132,000
円（税込）
両目
220,000
円（税込）
|
|---|
| 埋没糸抜去 |
55,000
円（税込）
|
|---|
備考
- 保証について：挙筋埋没法は10年保証です。
- 埋没糸抜去について：自己都合による埋没糸抜去は費用を申し受けます。
※まぶたの状態によっては1点も抜去できない場合もありますが、その場合でも処置料として3万円（税別）かかります。
オプション
| 細い糸に変更 |
片目
11,000
円（税込）
両目
22,000
円（税込）
|
|
|---|---|---|
| 中糸吸収糸に変更 |
片目
19,800
円（税込）
両目
33,000
円（税込）
|
目元の整形 目元の整形
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
| 目頭切開 |
片目
118,800
円（税込）
両目
198,000
円（税込）
|
|---|
| 目尻切開 |
片目
118,800
円（税込）
両目
198,000
円（税込）
|
|---|
|
上眼瞼脱脂 脱脂法 |
片目
79,200
円（税込）
両目
132,000
円（税込）
|
|
|---|---|---|
| 二重まぶたと同時手術 |
片目
59,400
円（税込）
両目
99,000
円（税込）
|
|
下眼瞼下制術 たれ目形成埋没法 |
1点留め |
片目
59,400
円（税込）
両目
99,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| 2点留め |
片目
92,400
円（税込）
両目
154,000
円（税込）
|
| くぼみ目 | ジュビダームビスタ |
1本 (1cc)
77,000
円（税込）
追加1本
66,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| ニューラミス |
1本 (1cc)
44,000
円（税込）
追加1本
33,000
円（税込）
|
| 涙袋 | ジュビダームビスタ |
1本 (1cc)
77,000
円（税込）
追加1本
66,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| ニューラミス |
1本 (1cc)
44,000
円（税込）
追加1本
33,000
円（税込）
|
備考
- 保証について：下眼瞼下制術2点留めは6ヶ月保証です。
オプション
| 細い糸に変更 |
片目
11,000
円（税込）
両目
22,000
円（税込）
|
|
|---|---|---|
| 中糸吸収糸に変更 |
片目
19,800
円（税込）
両目
33,000
円（税込）
|
目元の若返り 目元の若返り
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
|
上眼瞼陥凹修正術 上瞼のくぼみ取り挙筋法 |
軽度挙筋固定法 （2点留め） |
片目
79,200
円（税込）
両目
132,000
円（税込）
|
|---|---|---|
|
中等度挙筋固定法 （3点留め） |
片目
105,600
円（税込）
両目
176,000
円（税込）
|
|
上眼瞼除皺術 上瞼のたるみ取り・ 上瞼のたるみ取り挙筋法 |
軽度挙筋固定法 （2点留め） |
片目
79,200
円（税込）
両目
132,000
円（税込）
|
|---|---|---|
|
中等度挙筋固定法 （3点留め） |
片目
105,600
円（税込）
両目
176,000
円（税込）
|
|
| 切開法 |
片目
165,000
円（税込）
両目
275,000
円（税込）
|
|
眉下切開 眉下リフト |
スタンダード |
片目
165,000
円（税込）
両目
275,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| ロング |
片目
198,000
円（税込）
両目
330,000
円（税込）
|
|
下眼瞼徐皺・脂肪除去 下眼瞼たるみ取り |
片目
165,000
円（税込）
両目
275,000
円（税込）
|
|
|---|---|---|
| 筋弁骨膜固定 |
片目
231,000
円（税込）
両目
385,000
円（税込）
|
|
経結膜脱脂 下瞼のたるみ・くま・くぼみ取り |
片目
151,800
円（税込）
両目
253,000
円（税込）
|
|---|
| 眼瞼下垂 | 非切開法 |
片目
178,200
円（税込）
両目
297,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| 切開法 |
片目
231,000
円（税込）
両目
385,000
円（税込）
|
備考
- 保証について：上眼瞼陥凹修正術、上眼瞼除皺術挙筋固定法は5年保証です。
オプション
| 細い糸に変更 |
片目
11,000
円（税込）
両目
22,000
円（税込）
|
|
|---|---|---|
| 中糸吸収糸に変更 |
片目
19,800
円（税込）
両目
33,000
円（税込）
|
輪郭・小顔 輪郭・小顔
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
| 顔の脂肪吸引 | 頬 |
187,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| アゴ |
187,000
円（税込）
|
|
| 頬＋アゴ |
308,000
円（税込）
|
| 顔の脂肪注入 | 脂肪採取 |
55,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| 額 |
220,000
円（税込）
|
|
| こめかみ |
165,000
円（税込）
|
|
| 頬 |
165,000
円（税込）
|
| 脂肪溶解注射 | DeoLipo |
1本
13,200
円（税込）
4本
48,400
円（税込）
6本
66,000
円（税込）
|
|---|
| 額 | ジュビダームビスタ |
1本 (1cc)
77,000
円（税込）
追加1本
66,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| ニューラミス |
1本 (1cc)
44,000
円（税込）
追加1本
33,000
円（税込）
|
| アゴ | クレヴィエル |
1本 (1cc)
88,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| プロテーゼ |
220,000
円（税込）
|
| エラ | 50単位 |
LINETOX
13,200
円（税込）
2倍量 LINETOX
18,700
円（税込）
ボトックス
27,500
円（税込）
2倍量 ボトックス
44,000
円（税込）
|
|---|
糸リフト
|
ショッピングリフト （フェアリフト） |
24本 |
99,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| 50本まで |
165,000
円（税込）
|
| シルエットリフト（Vリフト） | 1本 |
99,000
円（税込）
|
|---|
| TESSリフト※ | 4本 |
セット料金
171,600
円（税込）
1本あたり
42,900
円（税込）
|
|---|---|---|
| 6本 |
セット料金
244,200
円（税込）
1本あたり
40,700
円（税込）
|
|
| 8本 |
セット料金
316,800
円（税込）
1本あたり
39,600
円（税込）
|
|
| 10本 |
セット料金
363,000
円（税込）
1本あたり
36,300
円（税込）
|
|
| 追加1本 |
セット料金
33,000
円（税込）
|
| 隆鼻術 |
236,500
円（税込）
|
|---|---|
| 鼻尖形成＋鼻中隔延長 |
236,500
円（税込）
|
| 鼻尖形成＋鼻中隔延長＋隆鼻 |
346,500
円（税込）
|
備考
- ※TESSリフトは最低4本からお受けいただけます。
ハイフ
|
ウルセラ
|
||
|---|---|---|
|
全顔 （目の上＋フェイスライン ＋頬＋アゴ） |
通常
242,000
円（税込）
W照射
308,000
円（税込）
|
|
|
全顔 （フェイスライン＋頬＋アゴ） |
198,000
円（税込）
|
|
| 目の上 | 10shot |
66,000
円（税込）
|
| フェイスライン＋アゴ | 60shot |
107,800
円（税込）
|
| 頬 | 80shot |
107,800
円（税込）
|
|
ウルトラセルZi
|
||
|---|---|---|
|
顔全体 （目の上＋フェイスライン ＋頬＋アゴ） |
150shot
154,000
円（税込）
|
|
|
顔全体 （頬＋フェイスライン＋あご） |
100shot
110,000
円（税込）
|
|
| 目のたるみ（上または下） |
49,500
円（税込）
|
|
| 頬のたるみ |
66,000
円（税込）
|
|
| フェイスライン＋あご |
77,000
円（税込）
|
|
唇・口元 唇・口元
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
| 唇縮小術 |
片側
220,000
円（税込）
両側
352,000
円（税込）
|
|
|---|---|---|
| 唇増大術 | ジュビダームビスタ |
1本 (1cc)
77,000
円（税込）
追加1本
66,000
円（税込）
|
| ニューラミス |
1本 (1cc)
44,000
円（税込）
追加1本
33,000
円（税込）
|
|
| ガミースマイル修正術 |
ボトックスビスタ
22,000
円（税込）
LINETOX（韓国製）
9,900
円（税込）
|
鼻 鼻
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
| 隆鼻術 | クレヴィエル |
1本 (1cc)
88,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| TESSリフト |
236,500
円（税込）
|
|
| プロテーゼ |
242,000
円（税込）
|
|
| プロテーゼ抜去 |
110,000
円（税込）
|
|
| プロテーゼ入替※ |
297,000
円（税込）
|
| 鼻翼縮小 |
220,000
円（税込）
|
|
|---|---|---|
| 鼻翼挙上 |
330,000
円（税込）
|
| 鼻尖形成（耳介軟骨移植） | オープン法 |
440,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| クローズ法 |
242,000
円（税込）
|
|
| 鼻尖形成＋鼻中隔延長 | TESSリフト |
236,500
円（税込）
|
| 鼻尖形成＋鼻中隔延長＋隆鼻 | TESSリフト |
346,500
円（税込）
|
備考
- ※プロテーゼ入替は状態により追加料金がかかる場合があります。
オプション
| プロテーゼ固定強化 |
55,000
円（税込）
|
|---|
麻酔 麻酔料金
| 静脈麻酔 | フェイスリフト・脂肪吸引 |
66,000
円（税込）
|
|---|---|---|
| その他 |
44,000
円（税込）
|
| マスク麻酔（眠る麻酔） |
33,000
円（税込）
|
|---|
| クリーム麻酔 |
3,300
円（税込）
|
|---|
- メニュー記載の費用のほか、指定メニューでは麻酔代を別途頂戴しています。
- 痛みがご不安な方は事前にご相談ください。できる限りご要望に対応いたします。
お支払い方法について
現金一括払い
現金でのお支払いは一括のみとさせていただいております。分割でのお支払いをご希望の場合は、他のお支払い方法をご検討ください。
クレジットカード一括払い
VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERSなど、各種クレジットカードによる一括払いがご利用いただけます。
分割払いやリボ払い、ボーナス払いをご希望の場合は、ご利用のカード会社へ直接お問い合わせいただくことで変更できる場合があります。
あらかじめ限度額や支払条件をご確認いただくと安心です。
銀行デビットカード
銀行デビットカードは、銀行や郵便局のキャッシュカードでお支払いが可能な仕組みです。
カードに該当マークがあればご利用いただけます。
お支払い時にご指定の口座から即時に代金が引き落とされますので、あらかじめ残高のご確認をお願いいたします。
医療ローン
医療ローンでは、毎月の均等払いのほか、ボーナス併用払いも可能です。
分割回数は最大60回まで対応しており、月々のご予算に合わせて無理のないお支払いプランをご提案いたします。
ご利用には信販会社による審査が必要となります。審査・手続きにお時間をいただくため、ご予約時に医療ローンご希望の旨をお知らせいただけますとスムーズです。
お申し込みは秘密厳守で、ご家族に知られずにご利用いただくことも可能です。
学生・専業主婦・年金受給者の方もご利用いただけます（※18歳以上・高校生不可）。
お申し込みに必要なもの
1. 身分証明書
運転免許証・パスポート・健康保険証のいずれか1点（※現住所と一致しているかご確認ください）。
学生の方は学生証もご持参ください。
上記以外の場合は、金融機関発行のクレジットカードまたはキャッシュカードを2枚ご提示ください。
2. 銀行通帳（郵便口座も可）
毎月の引き落としに使用する口座番号を確認させていただきます。
3. 銀行届出印
銀行口座に登録されている印鑑をご用意ください。
未成年の方へ
未成年の方が手術や処置を受けられる場合には、親権者の同意が必要です。
以下の「保護者承諾書」をご持参いただくか、親権者とご来院ください。
保護者承諾書をダウンロード・印刷できない場合は、以下の内容を用紙にご記入の上ご持参ください。
【記入例】
