承諾書
（治療を受ける方のご氏名）●●●●が
（手術・治療名）●●●●●●●●●●●をフェアクリニック川口で受けることを承諾します。
（手術・治療名）●●●●●●●●●●●をフェアクリニック川口で受けることを承諾します。
書類作成日 ●●●●年●月●日
保護者氏名 ●●●●
（印鑑）
治療を受ける方との続柄 ●●
ご住所 ●●県●●市●●●●
お電話番号 ●●●-●●●●-●●●●
料金表（肌治療）
SKIN
- 初診・再診料
- 0円（税込）
- カウンセリング料
- 0円（税込）
- 自由診療専門です
- 当院の治療はすべて保険適用外の自由診療（自費診療）です。
- 記載価格について
- 記載価格は税込標準料金です。患者様の状態によっては別途お見積となる場合がございます。
- モニター募集について
- 施術により実施有無・募集条件が異なります。詳しくはお問い合わせください。
しみ・しわ・たるみ しみ・しわ・たるみ
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
| イオン導入 |
標準料金
7,700
円（税込）
コース 5回
24,750
円（税込）
|
|---|
| ダーマペン4 |
26,400
円（税込）
|
|---|
| ヴェルベットスキン |
30,800
円（税込）
|
|---|
| IPL（セレックＶ） |
標準料金
11,000
円（税込）
コース 5回
49,500
円（税込）
|
|---|
|
ＱスイッチYagレーザー （メドライトC6） |
2mm以下 |
6,600
円（税込）
|
|---|---|---|
| 5mm以下 |
13,200
円（税込）
|
|
| 8mm以下 |
19,800
円（税込）
|
|
| 10mm以下 |
24,200
円（税込）
|
|
レーザートーニング （メドライトC6） |
顔全体1パス |
初回
18,150
円（税込）
コース 5回
84,700
円（税込）
|
|---|---|---|
| イオン導入付 |
標準料金
21,780
円（税込）
コース 5回
102,850
円（税込）
|
内服・処方薬・サプリメント
| トランサミン | 56錠 |
5,500
円（税込）
|
|---|---|---|
| シーピー | 84包 |
2,200
円（税込）
|
| HQスティック | 1本 |
5,500
円（税込）
|
| ミノサイクリン | 14日分 |
3,300
円（税込）
|
| ニキビ用漢方 | 14日分 |
3,300
円（税込）
|
| 腫れ・浮腫用漢方 | 7日分 |
2,200
円（税込）
|
| 14日分 |
4,400
円（税込）
|
ニキビ ニキビ
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
| アグネス | 4個～5個 |
初回
3,300
円（税込）
|
|---|---|---|
| ‐顔全体 |
88,000
円（税込）
|
|
| ‐鼻 |
17,600
円（税込）
|
|
| ‐鼻下 |
17,600
円（税込）
|
|
| ‐顎 |
17,600
円（税込）
|
|
| ‐額 |
35,200
円（税込）
|
|
| ‐こめかみ |
35,200
円（税込）
|
|
| ‐頬 |
44,000
円（税込）
|
|
| ‐フェイスライン |
35,200
円（税込）
|
|
| ‐顎下（喉仏まで） |
35,200
円（税込）
|
|
| ‐首 |
35,200
円（税込）
|
|
| ‐デコルテ※ |
44,000
円（税込）
|
|
| ‐背中※ |
44,000
円（税込）
|
|
| メルティング |
3,300
円（税込）
|
備考
- ※範囲により別途お見積となります。
汗管腫・裨粒腫 汗管腫・裨粒腫
※当院の治療はすべて保険適用外の自由診療です。
また、すべて税込表記です。
| 汗管腫・裨粒腫取り | アグネス |
38,500
円（税込）
|
|---|
お支払い方法について
現金一括払い
現金でのお支払いは一括のみとさせていただいております。分割でのお支払いをご希望の場合は、他のお支払い方法をご検討ください。
クレジットカード一括払い
VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERSなど、各種クレジットカードによる一括払いがご利用いただけます。
分割払いやリボ払い、ボーナス払いをご希望の場合は、ご利用のカード会社へ直接お問い合わせいただくことで変更できる場合があります。
あらかじめ限度額や支払条件をご確認いただくと安心です。
銀行デビットカード
銀行デビットカードは、銀行や郵便局のキャッシュカードでお支払いが可能な仕組みです。
カードに該当マークがあればご利用いただけます。
お支払い時にご指定の口座から即時に代金が引き落とされますので、あらかじめ残高のご確認をお願いいたします。
医療ローン
医療ローンでは、毎月の均等払いのほか、ボーナス併用払いも可能です。
分割回数は最大60回まで対応しており、月々のご予算に合わせて無理のないお支払いプランをご提案いたします。
ご利用には信販会社による審査が必要となります。審査・手続きにお時間をいただくため、ご予約時に医療ローンご希望の旨をお知らせいただけますとスムーズです。
お申し込みは秘密厳守で、ご家族に知られずにご利用いただくことも可能です。
学生・専業主婦・年金受給者の方もご利用いただけます（※18歳以上・高校生不可）。
お申し込みに必要なもの
1. 身分証明書
運転免許証・パスポート・健康保険証のいずれか1点（※現住所と一致しているかご確認ください）。
学生の方は学生証もご持参ください。
上記以外の場合は、金融機関発行のクレジットカードまたはキャッシュカードを2枚ご提示ください。
2. 銀行通帳（郵便口座も可）
毎月の引き落としに使用する口座番号を確認させていただきます。
3. 銀行届出印
銀行口座に登録されている印鑑をご用意ください。
未成年の方へ
未成年の方が手術や処置を受けられる場合には、親権者の同意が必要です。
以下の「保護者承諾書」をご持参いただくか、親権者とご来院ください。
保護者承諾書をダウンロード・印刷できない場合は、以下の内容を用紙にご記入の上ご持参ください。
【記入例】
