【記入例】
承諾書
（治療を受ける方のご氏名）●●●●が
（手術・治療名）●●●●●●●●●●●をフェアクリニック川口で受けることを承諾します。
（手術・治療名）●●●●●●●●●●●をフェアクリニック川口で受けることを承諾します。
書類作成日 ●●●●年●月●日
保護者氏名 ●●●●
（印鑑）
治療を受ける方との続柄 ●●
ご住所 ●●県●●市●●●●
お電話番号 ●●●-●●●●-●●●●
お支払い方法
お支払いの方法種類について
現金
現金でのお支払いの場合は一括のお支払いのみとなります。
クレジットカード
VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERSなど各種クレジットカードがご利用いただけます。
限度額、お支払い回数などは事前にご確認いただけますとスムーズです。
デビットカード
デビットカードは銀行や郵便局など金融機関のキャッシュカードでお支払いができる仕組み持ったカードです。
キャッシュカードにマークがあれば、ご使用になれます。ご利用になった場合は、金融機関から代金が引き落とされます。
事前に金融機関の残高をご確認いただけますと、手続きがスムーズです。
医療ローン
医療ローンは月々均等払いからボーナス併用払いができます。
月々のお支払い予算に合わせて無理なくご利用できますのでお気軽にご相談下さい。
もちろん秘密厳守ですので、ご家族の方にも気付かれないようにお使いになれます。
学生・専業主婦・年金受給者の方でも医療ローンはご利用なれます。
(18歳以上高校生不可)契約の際に、お申込手続き(審査)が必要となります。
お申し込みに必要なもの
1.身分証明書
運転免許証、パスポート、健康保険証の3つの内のいずれか1点（※現住所と一致しているかご確認ください、※学生の方は学生証もお持ちください）1以外の場合
金融機関発行のクレジットカード、またはキャッシュカードのいずれか2枚
2.銀行通帳（郵便口座可）
月々のお支払いを引き落としさせていただく口座番号を確認させていただきます。
3.銀行届出印鑑
未成年の方へ
未成年の方が手術や処置を受ける場合、保護者の承諾が必要です。
必ず下記の承諾書をご持参されるか、保護者をご同伴下さい
保護者承諾書をダウンロードおよびプリントアウトできない場合は、お手持ちの用紙に保護者の直筆で手術・治療を承諾している趣旨の文章をご記入いただき、お持ちください。
> お支払い方法 
